Miocarditis después de la inmunización con vacunas de ARNm COVID-19 en miembros del ejército de EE. UU.
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Pregunta ¿Debe considerarse la miocarditis como un posible evento adverso después de la inmunización con las vacunas COVID-19 de ARN mensajero (ARNm)?
Hallazgos En esta serie de casos de 23 pacientes masculinos, incluidos 22 militares previamente sanos, se identificó miocarditis dentro de los 4 días posteriores a la recepción de la vacuna COVID-19. Para la mayoría de los pacientes (n = 20), el diagnóstico se realizó después de la segunda dosis de la vacuna de ARNm COVID-19; Estos episodios ocurrieron en el contexto de 2.8 millones de dosis de vacunas de ARNm COVID-19 administradas.
Significado Vigilancia de eventos adversos raros, incluida la miocarditis, después de la vacunación COVID-19 está justificada, pero no debe disminuir la confianza general en la vacunación durante la pandemia actual.
Importancia Se ha informado de miocarditis con COVID-19, pero no se reconoce claramente como un posible evento adverso después de la vacunación con COVID-19.
Objetivo Describir la miocarditis que se presenta después de la vacunación con COVID-19 dentro del Sistema de Salud Militar.
Diseño, entorno y participantes Esta serie de casos retrospectiva estudió a pacientes del Sistema de Salud Militar de EE. UU. Que experimentaron miocarditis después de la vacunación con COVID-19 entre enero y abril de 2021. Pacientes que buscaron atención por dolor en el pecho después de la vacunación con COVID-19 y posteriormente fueron diagnosticados con se incluyeron miocarditis.
Recibo de exposición de una vacuna COVID-19 de ARN mensajero (ARNm) entre el 1 de enero y el 30 de abril de 2021.
Principales resultados y medidas Diagnóstico clínico de miocarditis después de la vacunación con COVID-19 en ausencia de otras causas identificadas.
Resultados Un total de 23 pacientes varones (22 actualmente en servicio militar y 1 jubilado; mediana [rango] de edad, 25 [20-51] años) presentaron un inicio agudo de dolor en el pecho marcado dentro de los 4 días posteriores a la recepción de un ARNm COVID- 19 vacuna. Todos los miembros militares estaban previamente sanos con un alto nivel de condición física. Siete recibieron la vacuna BNT162b2-mRNA y 16 recibieron la vacuna mRNA-1273. Un total de 20 pacientes presentaron síntomas después de la segunda dosis de una serie de 2 dosis adecuadamente espaciadas. Todos los pacientes tenían niveles de troponina cardíaca significativamente elevados. Entre los 8 pacientes que se sometieron a imágenes de resonancia magnética cardíaca dentro de la fase aguda de la enfermedad, todos tenían hallazgos compatibles con el diagnóstico clínico de miocarditis. Las pruebas adicionales no identificaron otras etiologías de la miocarditis, incluido el COVID-19 agudo y otras infecciones, lesión isquémica o afecciones autoinmunes subyacentes. Todos los pacientes recibieron atención de apoyo breve y se recuperaron o se recuperaron en el momento de este informe. Los militares administraron más de 2.8 millones de dosis de la vacuna de ARNm COVID-19 en este período. Si bien el número observado de casos de miocarditis fue pequeño, el número fue mayor de lo esperado entre los miembros militares masculinos después de una segunda dosis de vacuna.
Conclusiones y relevancia En esta serie de casos, la miocarditis ocurrió en pacientes militares previamente sanos con presentaciones clínicas similares después de recibir una vacuna de ARNm COVID-19. Se justifica una mayor vigilancia y evaluación de este evento adverso después de la vacunación.La posibilidad de eventos adversos raros relacionados con la vacuna debe considerarse en el contexto del riesgo bien establecido de morbilidad, incluida la lesión cardíaca, después de la infección por COVID-19.
La miocarditis es una enfermedad heterogénea con diversos patrones clínicos, etiologías y respuestas terapéuticas, que refleja una lesión inflamatoria del tejido miocárdico en ausencia de isquemia. 1 Si bien las infecciones virales, que ahora incluyen el SARS-CoV-2, son los desencadenantes más comunes de la enfermedad, algunos casos de miocarditis están asociados con ciertas drogas y exposiciones a vacunas. 1 Con la excepción de los casos posteriores a la vacuna de viruela viva atenuada en la población militar, 2 la miocarditis como evento adverso posterior a la vacunación se describe en informes de casos poco frecuentes publicados y presentaciones infrecuentes al Sistema de notificación de eventos adversos de vacunas (VAERS). 3 , 4
Los eventos adversos graves asociados con la recepción de nuevas vacunas contra COVID-19 son de gran interés para el público y para la vigilancia de la seguridad de las vacunas de salud pública. Describimos una serie de 23 individuos que desarrollaron probable miocarditis por hipersensibilidad en asociación temporal con la vacunación con ARN mensajero (ARNm) COVID-19.
El ejército de EE. UU. Inició la vacunación COVID-19 luego de la distribución por fases definida por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. En diciembre de 2020. Los eventos adversos posteriores a las vacunas se identificaron a partir de referencias a especialistas clínicos de la Agencia de Salud de Defensa y mediante la revisión de los informes de VAERS. La revisión retrospectiva de los casos se llevó a cabo de acuerdo con el protocolo aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico Militar Nacional Walter Reed, “Eventos adversos después de la inmunización: Revisión retrospectiva de las definiciones de casos y los resultados”, y estuvo exento de procedimientos de consentimiento formal.
Se evaluó a un total de 23 pacientes masculinos (22 actualmente en servicio militar y 1 jubilado; mediana [rango] de edad, 25 [20-51] años) entre enero y abril de 2021 para detectar dolor de pecho de inicio agudo después de la vacunación con ARNm COVID-19 . Se brindó atención en 15 ubicaciones geográficas distintas a nivel mundial con diferentes evaluaciones de diagnóstico. Cada paciente tuvo un diagnóstico final de miocarditis sin etiologías infecciosas, isquémicas o autoinmunes identificadas. Los diagnósticos fueron revisados por un proceso de adjudicación y cumplieron con los criterios de definición de caso de los CDC para miocarditis probable ( Tabla 1 ). A un total de 8 pacientes se les realizó una resonancia magnética cardíaca (RMc) con ponderación T2 que mostraba realce tardío de gadolinio subepicárdico y / o edema miocárdico focal, de acuerdo con los criterios de Lake Louise para miocarditis. 1 La eFigure en elSuplemento ejemplifica los hallazgos de cMRI para uno de estos pacientes.
Las características demográficas y clínicas de los pacientes se resumen en la tabla 2 . Todos los miembros del servicio militar estaban en buena forma física según los estándares militares y carecían de antecedentes conocidos de enfermedad cardíaca, factores de riesgo cardíaco significativos o exposición a agentes cardiotóxicos. Todos los pacientes presentaban dolor torácico agudo y niveles de troponina cardíaca significativamente elevados (de 10 a 400 veces los límites superiores de sus respectivos rangos de referencia). Sus síntomas comenzaron dentro de las 12 a 96 horas posteriores a la inmunización con una vacuna de ARNm COVID-19. Dieciséis habían recibido la vacuna mRNA-1273 (Moderna) y 7 habían recibido la vacuna BNT162b2-mRNA (Pfizer-BioNTech). Para todos menos 3 pacientes, la segunda dosis de vacuna precedió a sus presentaciones de miocarditis. Entre los 3 pacientes que se presentaron después de una dosis inicial de vacuna, todos habían confirmado la infección por COVID-19 más de 2 meses antes de la vacunación.
A todos los pacientes se les realizó electrocardiografía y ecocardiografía ( tabla 2 ). Se registraron hallazgos electrocardiográficos anormales en 19 pacientes (83%); los hallazgos incluyeron elevaciones del segmento ST, inversiones de la onda T y cambios ST inespecíficos. La ecocardiografía en 4 pacientes (17%) demostró una reducción de las fracciones de eyección del ventrículo izquierdo (40% a 50%). No se observaron anomalías estructurales en ningún ecocardiograma. Un total de 16 pacientes se sometieron a imágenes de arterias coronarias (11 tenían cateterismo cardíaco y 5 tenían angiografía por tomografía computarizada coronaria); ninguno mostró evidencia de enfermedad de las arterias coronarias.
Diecinueve pacientes tenían muestras respiratorias analizadas para SARS-CoV-2 mediante reacción en cadena de la polimerasa en el momento de la presentación; ninguno tenía evidencia de infección aguda por SARS-CoV-2. No hubo hallazgos positivos entre 13 pacientes que fueron evaluados para otras infecciones, ni entre 9 pacientes que fueron evaluados para enfermedades autoinmunes.
Los síntomas cardíacos se resolvieron dentro de la semana siguiente al inicio en 16 pacientes. Siete pacientes seguían teniendo molestias en el pecho en el momento de este informe; el seguimiento está en curso.
El número de dosis de la vacuna de ARNm COVID-19 administradas por el Sistema de Salud Militar hasta el 30 de abril de 2021 se muestra en la Tabla 3 . En total, se administraron 2 810 000 dosis; Se administraron 1 065 000 segundas dosis; Se administraron 544 000 segundas dosis a miembros del servicio militar; y se administraron 436 000 segundas dosis a miembros masculinos del servicio militar. El número esperado de casos de miocarditis que ocurren en un período de 30 días después de la vacunación se puede estimar utilizando una incidencia internacional de 22 casos por 100 000 personas-año 5 o una incidencia en EE. UU. De 1 a 10 casos por 100 000 personas-año. 6 Los números observados de miocarditis en el Sistema de Salud Militar fueron más altos que algunas estimaciones de los números esperados, especialmente cuando se considera el subconjunto de la población que eran miembros del servicio militar que recibieron segundas dosis de una vacuna de ARNm COVID-19 (Tabla 3 ).
En esta serie de casos, describimos a 23 pacientes con evidencia clínica de miocarditis después de la vacunación con ARNm COVID-19 y que cumplen con la definición de caso de los CDC para miocarditis probable. Ocho pacientes tenían hallazgos de RMc compatibles con miocarditis. Todos los pacientes de esta serie reflejan similitudes sustanciales en las características demográficas, la dosis próxima de la vacuna, el intervalo de aparición y el carácter de la miocarditis asociada a la vacuna. El patrón constante de presentación clínica, la recuperación rápida y la ausencia de evidencia de otras causas apoyan el diagnóstico de miocarditis por hipersensibilidad. Sin biopsia de miocardio, la histología no se puede definir, pero el curso clínico sugiere miocarditis por hipersensibilidad eosinofílica como se describe en el contexto de otras miocarditis asociadas a fármacos y vacunas. 1 - 3 Presentación después de la dosis segunda vacuna o, en 3 pacientes, cuando la vacunación siguió infección por SARS-CoV-2, sugiere que la exposición previa era relevante en la respuesta de hipersensibilidad.
Con la excepción de la vacuna contra la viruela, las inmunizaciones rara vez se asocian con miocarditis por hipersensibilidad. El espectro de presentación clínica y la dependencia de los pacientes que buscan atención médica y de los profesionales de la salud que reconocen un evento adverso poco común asociado a una vacuna limita la determinación de la verdadera incidencia de esta afección. 7 En contraste con la búsqueda pasiva de casos, Engler et al 2 informaron una incidencia significativamente mayor de miocarditis y pericarditis después de la vacunación contra la viruela mediante un seguimiento prospectivo activo de los participantes vacunados. Señalaron que el 60% de estos pacientes no habrían buscado atención médica por síntomas fuera del protocolo del estudio. 2 El reconocimiento de la miocarditis asociada a la vacuna es clínicamente importante ya que el diagnóstico afecta el manejo, las recomendaciones de ejercicio y el monitoreo de la miocardiopatía. 8
En particular, no se informaron casos de miocarditis después de la vacunación en los ensayos clínicos de las vacunas COVID-19 actuales. 9 , 10 Se informaron eventos cardíacos adversos de cualquier tipo en menos del 0,1% de los participantes del ensayo, y las tasas no fueron más altas en los receptores de la vacuna en comparación con el placebo. La incapacidad para identificar eventos adversos raros es comprensible en las pruebas de autorización previa, ya que menos de 20 000 participantes recibieron una vacuna en cada ensayo.
Las tasas de antecedentes de miocarditis en la población general son variables y pueden ser difíciles de determinar.Como se señaló, una estimación global de incidencia es de 22 casos por 100 000 personas-año. 5 Las estimaciones más recientes de la incidencia en los EE. UU. Son más bajas (1 a 10 casos por 100 000 personas-año) y pueden ser más apropiadas para estimar las tasas esperadas de diagnóstico en las evaluaciones de la seguridad de la inmunización. 6 Laaplicación de la incidencia de antecedentes tanto en los Estados Unidos como en el mundo a la población vacunada por el ejército de los Estados Unidos arroja un rango de números esperados de casos de miocarditis en este período ( Tabla 3 ).El número observado de militares varones que experimentaron miocarditis después de su segunda dosis de vacuna de ARNm, aunque es relativamente pequeño, es sustancialmente más alto que el número esperado.
Por último, es importante enmarcar las preocupaciones sobre la posible miocarditis asociada a la vacuna en el contexto de la pandemia actual. La infección por SARS-CoV-2 es una causa clara de lesión cardíaca grave en muchos pacientes. 11 El mecanismo de la lesión puede ser una infección directa, una respuesta inmunomediada o una combinación de efectos directos o indirectos. La prevalencia de lesiones cardíacas puede llegar al 60% en pacientes gravemente enfermos. En particular, casi el 1% de los atletas en muy buena forma física con una infección leve por COVID-19 tienen evidencia de miocarditis en cMRI. 12 , 13 Dado que las vacunas COVID-19 son notablemente efectivas para prevenir la infección, cualquier riesgo de eventos adversos raros después de la vacunación debe sopesarse cuidadosamente con el beneficio sustancial de la vacunación.
Deben considerarse las limitaciones importantes de esta serie de casos. La vigilancia pasiva, incluso cuando está estimulada por la atención mundial sobre la seguridad de las vacunas, puede no identificar todos los casos. Los pacientes descritos en este informe fueron identificados en un breve período de observación después de la implementación de la vacuna de una cohorte de trabajadores esenciales que no son necesariamente representativos de la población general. Las evaluaciones clínicas variaron y no incluyeron pruebas completas en algunos pacientes que recibieron atención en diferentes hospitales y en diferentes países. En particular, la aplicación constante de cMRI y pruebas virales exhaustivas habrían fortalecido las conclusiones clínicas. Este informe inicial tampoco puede describir los resultados a más largo plazo entre estos pacientes. A pesar de las limitaciones de esta revisión, es notable que las presentaciones clínicas de estos 23 pacientes parecen consistentes con otros informes de casos recientes de miocarditis después de segundas dosis de vacunas de ARNm COVID-19. 14 , 15
Presentamos una serie de casos de probable miocarditis por hipersensibilidad con asociación temporal constante a la recepción de una vacuna de ARNm COVID-19. Si bien la verdadera incidencia de este evento adverso se desconoce en este momento, el patrón de presentación y el curso clínico sugieren una asociación con una respuesta inflamatoria a la vacunación. Se justifica una mayor atención a la miocarditis como posible evento adverso después de la vacunación. El reconocimiento de la morbilidad sustancial asociada con la infección por COVID-19, incluido el riesgo de lesión cardíaca, y la gran eficacia de la inmunización para prevenir la infección proporcionan un contexto importante para este tema. Las preocupaciones acerca de los eventos adversos raros después de la vacunación no deben disminuir la confianza general en el valor de la vacunación.
Aceptado para publicación: 1 de junio de 2021.
Publicado en línea: 29 de junio de 2021. doi: 10.1001 / jamacardio.2021.2833
Autor para correspondencia: Jay Montgomery, MD, Centro Médico Militar Nacional Walter Reed, 4954 N Palmer Rd, Bldg 19, Room 4026, Bethesda, MD 20889 (jay.r.montgomery.civ@mail.mil ); Margaret Ryan, MD, MPH, Naval Medical Center San Diego, 34800 Bob Wilson Dr, Bldg 6, Room 4V7C1, San Diego, CA 92134 (margaret.a.ryan6.civ@mail.mil ).
Contribuciones de los autores: los doctores Montgomery y Ryan tuvieron acceso completo a todos los datos del estudio y asumen la responsabilidad de la integridad de los datos y la precisión del análisis de datos.
Concepto y diseño del estudio : Montgomery, Ryan, McClenathan, Collins, Hrncir, Herring.
Adquisición, análisis o interpretación de datos : Montgomery, Ryan, Engler, Hoffman, McClenathan, Loran, Hrncir, Herring, Platzer, Adams, Sanou, Cooper.
Redacción del manuscrito : Montgomery, Ryan, Engler, Cooper.
Revisión crítica del manuscrito por contenido intelectual importante : Todos los autores.
Análisis estadístico : Ryan, McClenathan.
Soporte administrativo, técnico o material : Montgomery, Ryan, Engler, Hoffman, McClenathan, Collins, Loran, Hrncir, Herring, Platzer, Adams, Sanou.
Supervisión del estudio : Montgomery, Ryan, Cooper.
Declaraciones sobre conflictos de intereses: el Dr. Cooper ha recibido honorarios personales de Bristol Myers Squibb, Cantargia, CardioPath, Kiniksa Pharmaceuticals y Cardiol Therapeutics. No se informaron otras divulgaciones.
Descargo de responsabilidad: Las opiniones expresadas son las de los autores y no reflejan necesariamente la política oficial del Departamento de Defensa o del gobierno de EE. UU.
Contribuciones adicionales: Agradecemos al paciente mayor por otorgar permiso para publicar información identificable.Agradecemos las contribuciones de los muchos médicos que brindaron atención o consultas a estos pacientes en todo el mundo, incluidos, entre otros, Todd Looney, MD; Matthew Needleman, MD; J. Edwin Atwood, MD; Carlie Cerne, MD; P. Gabriel Peterson, MD; Benjamin St. Clair, MD; y Nathan Boggs, MD (Centro Médico Militar Nacional Walter Reed, Bethesda, Maryland); y Michael Romero, HM1, USN. Agradecemos el apoyo del Coronel Tonya Rans, USAF, MC; Laurie Duran, MSN;Laurie Housel, MSN; Ann Morse, MSN; Catherine Skerrett, MSN (División de Inmunización de Salud, Agencia de Defensa de la Salud, Falls Church, Virginia); y los profesionales de Evaluación de la seguridad de la inmunización clínica de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU.
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